Intake formulier

Uw naam (verplicht)

Uw e-mail adres (verplicht)

Uw telefoonnummer

Geboortedatum (verplicht)

Adres

Algemene informatie

Huisarts

Verwijzer

School/werk

Groep

Docent

Vragenlijst

Met welke klachten komt u bij de logopedist?

Wat wilt u met logopedie bereiken?

Bent u of is uw kind al eerder medisch en/of paramedisch of anderszins behandeld voor deze klacht?

Welke hulpverleners zijn of waren bij u of uw kind betrokken?

Hoe was het verloop en het resultaat van eventuele therapieën tot nu toe?

Wat heeft u of uw kind zelf gedaan om de klachten te verminderen?

Welke gevolgen heeft de klacht voor de thuissituatie, schoolloopbaan, beroepsuitoefening, hobby en/of sport?

Welke hulpverleners zijn of waren bij u of uw kind betrokken?

In hoeverre bepalen de klachten het handelen / gedrag van u of uw kind?

Zijn er personen in de familie met dezelfde klacht(en)?

Hoe is de gezondheid in het algemeen en is er sprake van medicijngebruik?

Zijn er complicaties t.g.v. doorgemaakte ziekten?

Gebruikt u of uw kind middelen die van invloed kunnen zijn op de klacht?

Gebruikt u of uw kind hulpmiddel(en)?

Wordt er een dieet gevolgd en/of is er sprake van een uitgesproken voorkeur of afkeer van bepaalde dranken en/of voedingsmiddelen?

Hoe is de gezinssamenstelling/gezinssituatie?

Is er sprake van één-/meertaligheid?

Wat is het opleidingsniveau, c.q. beroep van u?

Aanvullende vragen aan ouders / verzorgers van kinderen

Waren er medische complicaties tijdens zwangerschap / geboorte?

Hoe verloopt de ontwikkeling in vergelijking met leeftijdsgenootjes op het gebied van de cognitieve, sensomotorische en sociaal-emotionele ontwikkeling?

Hoe verloopt de ontwikkeling in vergelijking met leeftijdsgenootjes op het gebied van eten en drinken, spraak, taal en gehoor?

Hoe verloopt de ontwikkeling in vergelijking met leeftijdsgenootjes op het gebied van gedrag, concentratie?

Wat heeft u zelf gedaan om de ontwikkeling te stimuleren?

Hoe functioneert het kind in het gezin, op school en in de groep?

Is het kind zich bewust van zijn stoornis?

Heeft de omgeving last van zijn stoornis?

Hoe is de motivatie van het kind ten aanzien van behandeling?